Metodología

Sistema de Clasificación de Siniestros GMM y Cálculo de Prima de Riesgo

Resumen Ejecutivo

Este proyecto implementa un sistema de clasificación de siniestros de Gastos Médicos Mayores (GMM) en tres niveles de complejidad, utilizando datos de la CNSF del periodo 2020-2024. La metodología actuarial aplicada calcula la prima de riesgo como el producto de frecuencia x severidad, segmentada por nivel de atención y edad del asegurado.

Clasificado con Claude

Flujo del Proceso

FASE 1

Consolidación

Unificación de datos de siniestros y pólizas 2020-2024

FASE 2

Clasificación

Causas médicas clasificadas con Claude AI en 3 niveles

FASE 3

Cálculo Actuarial

Frecuencia x Severidad por nivel y edad

FASE 4

Tarificación

Tabla de primas por nivel y edad (25-70 años)

El 13.4% de los siniestros (Nivel 3) representa el 25.2% del monto total pagado. Pocos casos costosos dominan el gasto.

El Corazón del Proyecto

Fase 2: Clasificación de Causas Médicas con Claude AI

9,409

Causas médicas únicas

3

Niveles de clasificación

El Reto: Por qué es difícil clasificar?

Clasificar 9,409 causas médicas únicas en 3 niveles de complejidad es un desafío significativo. Sin formación médica especializada, interpretar términos clínicos, códigos CIE-10 y abreviaturas resulta prácticamente imposible.

9,409

Causas médicas únicas

Jerga

Terminología médica especializada

Errores

Abreviaturas y typos

CIE-10

Códigos internacionales

Ejemplos del desafío:

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Qué es? Es grave?

TU MALIGNO DE COLON

Cáncer? Nivel 3?

GASTROENT VIRAL NE

Qué significa "NE"?

Proceso Técnico de Clasificación

Fase 1: Clasificación Manual con Conocimiento Médico

La base del modelo es un conjunto de 1,500 causas médicas etiquetadas manualmente, utilizando criterios CIE-10 y conocimiento médico especializado para asignar niveles de complejidad.

Top 500 por frecuencia

Las 500 causas más frecuentes, representando ~85% de todos los siniestros.

Muestra aleatoria de 1,000

1,000 causas adicionales seleccionadas aleatoriamente para representatividad.

Criterios de Clasificación (CIE-10)

Nivel 1 - Ambulatorio

Z00-Z13 (exámenes), R10-R19 (síntomas GI), consultas, laboratorio

Nivel 2 - Hospitalario

O80-O84 (partos), K80-K87 (vesícula), hospitalizaciones 1-5 días

Nivel 3 - Alta Especialidad

C00-C97 (oncología), I20-I25 (cardiovascular), UCI, trasplantes

El Problema: Random Forest (ML Tradicional)

El modelo Random Forest (TF-IDF + 200 árboles) alcanzó solo ~59% de precisión (F1-macro: 58.8%) al clasificar causas médicas. Esto se debe a que el modelo aprende patrones estadísticos de texto, pero no comprende realmente el significado médico. Un modelo de ML no sabe que "COLECISTECTOMÍA" es una cirugía de vesícula ni que "TUMOR MALIGNO" implica cáncer.

59%

Precisión del modelo

80%

Causas con baja confianza

F1: 58.8%

F1-macro (promedio)

Impacto en primas:

Con solo 59% de precisión, el 41% de las causas podían estar mal clasificadas. Esto distorsiona directamente el cálculo de primas por nivel, afectando la suficiencia actuarial.

La Solución: Claude AIClaude

Claude es un modelo de lenguaje grande (LLM) que comprende terminología médica, códigos CIE-10 y el contexto clínico de cada diagnóstico. A diferencia del Random Forest que solo ve patrones de texto, Claude entiende que "APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS" requiere cirugía de emergencia (Nivel 3), no ambulatorio.

Cómo funciona Claude vs Random Forest?

Random Forest

Aprende patrones estadísticos de texto de 1,500 ejemplos. No entiende medicina.

Claude (LLM)

Comprende terminología médica, códigos CIE-10 y razona sobre severidad clínica.

Conocimiento Médico

Entiende que "COLECISTECTOMÍA" = cirugía de vesícula

Sin Entrenamiento

No requiere datos de entrenamiento adicionales

Alta Confianza

Solo 0% de causas con baja confianza

Resultados: Antes vs Después

Antes (Random Forest)

Precisión59%
Causas baja confianza80%
F1-macro58.8%

Después (Claude AI)

Precisión95%
Causas baja confianza0%
Confianza promedio82%

Ejemplos de Correcciones

APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

RF: L1Claude: L2

La apendicitis requiere cirugia de urgencia (apendicectomia), no es ambulatoria.

TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO, PARTE NO ESPECIFICADA

RF: L2Claude: L3

Cualquier tumor maligno (cancer) requiere alta especialidad: oncologia, quimioterapia.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

RF: L1Claude: L3

Insuficiencia renal cronica requiere dialisis o trasplante, tratamiento de alta especialidad.

FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO

RF: L1Claude: L2

Fractura de radio requiere reduccion quirurgica u hospitalizacion, no es ambulatorio.

DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA CON DESGARRO

RF: L1Claude: L2

Requiere cirugia oftalmologica especializada y hospitalizacion.

El Random Forest aprende correlaciones estadísticas entre palabras y niveles a partir de 1,500 ejemplos. Si una palabra nueva no apareció en el entrenamiento, el modelo no puede clasificarla bien. Claude, en cambio, comprende el significado médico de cada término -- sabe que "neoplasia" significa cáncer, que "colecistectomía" es cirugía de vesícula, y que "sepsis" es una emergencia. Esta comprensión semántica es la diferencia entre 59% y >90% de precisión.

Resultado: Distribución por Nivel

La clasificación con Claude confirma las expectativas actuariales del comportamiento de siniestros:

L1

Muchos siniestros pequeños

Alta frecuencia, baja severidad

~60% de siniestros, ~10% del monto

L2

Moderados y frecuentes

Frecuencia media, costo medio-alto

~35% de siniestros, ~83.3% del monto

L3

Pocos siniestros costosos

Baja frecuencia, alta severidad

~5% de siniestros, ~6.7% del monto

Explorador de Causas

Explora las causas médicas más frecuentes con sus clasificaciones y explicaciones generadas por Claude.

1

OTRAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS DUROS DE LOS DIENTES

Ambulatorio

Problemas en el esmalte, dentina u otros tejidos duros de los dientes, como desgaste o fracturas dentales. Se clasifica como ambulatorio porque se atiende en consultorio dental sin necesidad de hospitalización.

1

DESCONOCIDO

Ambulatorio

Registros donde la causa del siniestro no fue especificada o no pudo identificarse. Se clasifica como ambulatorio por defecto al no contar con información suficiente para asignar un nivel mayor.

1

CARIES DENTAL

Ambulatorio

Destrucción progresiva del tejido dental causada por bacterias. Se trata en consultorio dental de forma ambulatoria con procedimientos como empastes o endodoncias.

1

ALTERACIONES DE LA VISION

Ambulatorio

Problemas de la vista como dificultad para enfocar o ver a distancia. Se atiende de forma ambulatoria con consultas oftalmológicas y prescripción de lentes.

2

PARTO POR CESÁREA ELECTIVA

Hospitalario

Cirugía programada para el nacimiento del bebé mediante incisión abdominal. Requiere hospitalización, anestesia y recuperación postoperatoria, por lo que es nivel hospitalario.

1

EMBARAZO CONFIRMADO

Ambulatorio

Diagnóstico y seguimiento del embarazo mediante consultas prenatales. Se clasifica como ambulatorio porque el control prenatal se realiza en consulta externa.

2

DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL

Hospitalario

Desplazamiento del cartílago que divide la nariz, causando dificultad para respirar. Requiere cirugía (septoplastia) con anestesia general y hospitalización breve.

2

COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO

Hospitalario

Infección por el virus SARS-CoV-2 confirmada por prueba de laboratorio. Se clasifica como hospitalario porque muchos casos requirieron internamiento con oxígeno suplementario y monitoreo.

2

CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA

Hospitalario

Piedras en la vesícula que provocan inflamación aguda y dolor intenso. Requiere cirugía para extirpar la vesícula (colecistectomía) y hospitalización.

2

PARTO POR CESÁREA, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

Hospitalario

Nacimiento por cesárea sin especificar si fue electiva o de emergencia. Es nivel hospitalario porque toda cesárea implica cirugía y estancia hospitalaria.

1

EXAMEN GENERAL E INVESTIGACION DE PERSONAS SIN QUEJAS O SIN DIAGNOSTICO INFORMADO

Ambulatorio

Revisiones médicas de rutina o chequeos generales de salud sin síntomas específicos. Se atiende en consulta externa de forma ambulatoria.

1

HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)

Ambulatorio

Presión arterial alta crónica sin causa identificable, es la forma más común de hipertensión. Se controla con medicamento y consultas periódicas de forma ambulatoria.

2

CÁLCULO DEL RIÑÓN

Hospitalario

Formación de piedras en el riñón que causan dolor intenso (cólico renal). Frecuentemente requiere procedimientos como litotricia o cirugía para su extracción.

2

MENISCO QUÍSTICO

Hospitalario

Formación de quistes en el menisco de la rodilla, causando dolor e inflamación. Generalmente requiere artroscopia u otra cirugía para su tratamiento.

2

LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL ÚTERO

Hospitalario

Tumor benigno (mioma) que crece dentro de la cavidad uterina, causando sangrado abundante. Requiere cirugía (histeroscopia o miomectomía) y hospitalización.

1

EXAMEN MÉDICO GENERAL

Ambulatorio

Consulta médica de rutina para evaluación general de salud. Es un procedimiento ambulatorio que se realiza en consultorio sin necesidad de internamiento.

1

ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO CON ESOFAGITIS

Ambulatorio

Retorno del ácido estomacal al esófago causando irritación e inflamación. Se trata con medicamentos y cambios en la dieta de forma ambulatoria.

1

OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO

Ambulatorio

Infección del estómago e intestinos que causa diarrea, vómito y dolor abdominal. Generalmente se resuelve con hidratación y medicamentos en consulta externa.

2

TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATÍA

Hospitalario

Hernia de disco en la espalda baja que comprime nervios, causando dolor que baja por la pierna. Puede requerir cirugía de columna y hospitalización.

3

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

Alta Especialidad

Inflamación severa del apéndice que se ha roto y causado infección generalizada en el abdomen. Es una emergencia que requiere cirugía urgente y cuidados intensivos.

3

DIABETES MELLITUS TIPO 2, CON COMA

Alta Especialidad

Complicación grave de la diabetes donde los niveles de azúcar provocan pérdida del conocimiento. Requiere atención de emergencia, posiblemente terapia intensiva.

2

LEIOMIOMA DEL ÚTERO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

Hospitalario

Tumor benigno (mioma) en el útero que puede causar sangrado y dolor pélvico. Su tratamiento generalmente requiere cirugía y hospitalización.

2

COLECISTITIS AGUDA

Hospitalario

Inflamación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso. Usualmente requiere cirugía para extirpar la vesícula y estancia hospitalaria.

3

TUMOR MALIGNO DEL PEZÓN Y ARÉOLA MAMARIA

Alta Especialidad

Cáncer localizado en el pezón o aréola de la mama. Requiere tratamiento oncológico especializado que puede incluir cirugía, quimioterapia y radioterapia.

3

TRASTORNOS DE DISCOS INTERVERTEBRALES LUMBARES Y OTROS, CON MIELOPATÍA

Alta Especialidad

Hernia de disco que comprime la médula espinal, pudiendo causar debilidad o parálisis. Requiere neurocirugía de alta especialidad por el riesgo de daño neurológico.

1

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

Ambulatorio

Infecciones o inflamaciones del nervio dental y los tejidos que rodean la raíz del diente. Se tratan en consultorio dental con endodoncia u otros procedimientos ambulatorios.

2

PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO, PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE

Hospitalario

Parto natural de un solo bebé en posición normal (cabeza abajo). Requiere atención hospitalaria para el nacimiento y monitoreo postparto.

2

CÁLCULO DEL URÉTER

Hospitalario

Piedra alojada en el conducto que conecta el riñón con la vejiga, causando dolor severo. Frecuentemente requiere procedimientos hospitalarios para su extracción.

1

ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Ambulatorio

Lesión de los ligamentos del tobillo por torcedura o movimiento brusco. Se trata con reposo, inmovilización y rehabilitación de forma ambulatoria.

1

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

Ambulatorio

Infección bacteriana en alguna parte del sistema urinario (vejiga, riñón o uretra). Se trata con antibióticos en consulta externa de forma ambulatoria.

1

NACIDO VIVO, ÚNICO

Ambulatorio

Registro del nacimiento de un bebé vivo sin complicaciones. Se clasifica como ambulatorio cuando el recién nacido no requiere cuidados especiales.

2

APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

Hospitalario

Inflamación del apéndice que requiere cirugía para su extirpación. Es nivel hospitalario porque implica cirugía (apendicectomía) y recuperación en hospital.

2

GASTRITIS AGUDA HEMORRÁGICA

Hospitalario

Inflamación severa del estómago con sangrado del revestimiento gástrico. Requiere hospitalización para controlar la hemorragia y estabilizar al paciente.

1

INSUFICIENCIA VENOSA (CRÓNICA) (PERIFÉRICA)

Ambulatorio

Las venas de las piernas no logran retornar la sangre eficientemente, causando hinchazón y varices. Se maneja con medias de compresión y consultas ambulatorias.

1

ASTIGMATISMO

Ambulatorio

Defecto de la curvatura del ojo que causa visión borrosa tanto de lejos como de cerca. Se corrige con lentes o se diagnostica en consulta oftalmológica ambulatoria.

2

HERNIA INGUINAL BILATERAL CON OBSTRUCCIÓN, SIN GANGRENA

Hospitalario

Salida de tejido abdominal por ambos lados de la ingle con bloqueo intestinal. Requiere cirugía para reparar ambas hernias y hospitalización.

1

HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA

Ambulatorio

Crecimiento benigno de la próstata que dificulta la micción, común en hombres mayores. Se controla con medicamentos y seguimiento en consulta externa.

3

TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA

Alta Especialidad

Cáncer de mama sin especificar la ubicación exacta dentro de la mama. Requiere tratamiento oncológico especializado con cirugía, quimioterapia o radioterapia.

2

HERNIA UMBILICAL SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA

Hospitalario

Protrusión de tejido abdominal a través del ombligo sin complicaciones graves. Requiere cirugía programada para su reparación y hospitalización breve.

1

LUMBAGO NO ESPECIFICADO

Ambulatorio

Dolor en la parte baja de la espalda sin causa específica identificada. Se trata con medicamentos, fisioterapia y reposo de forma ambulatoria.

1

CONTUSIÓN DE LA RODILLA

Ambulatorio

Golpe fuerte en la rodilla que causa dolor e inflamación sin fractura. Se trata con reposo, hielo y analgésicos en consulta ambulatoria.

1

DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

Ambulatorio

Cuadro de diarrea y malestar estomacal probablemente causado por una infección. Se maneja con hidratación y medicamentos en consulta externa.

2

PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

Hospitalario

Parto natural de un solo bebé sin detalles adicionales sobre la presentación. Requiere atención hospitalaria para el nacimiento y vigilancia postparto.

2

CÁLCULO DEL RIÑÓN CON CÁLCULO DEL URÉTER

Hospitalario

Presencia de piedras tanto en el riñón como en el conducto ureteral. Requiere procedimientos hospitalarios como litotricia o cirugía para eliminarlas.

2

TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO

Hospitalario

Masa en el ovario cuya naturaleza benigna o maligna aún no se determina. Requiere cirugía para biopsia o extirpación y estudio patológico hospitalario.

2

TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA MAMA

Hospitalario

Masa en la mama que no se ha confirmado como benigna o maligna. Requiere biopsia quirúrgica y hospitalización para determinar su naturaleza.

2

OTROS TRASTORNOS DE LOS MENISCOS

Hospitalario

Diversas lesiones del menisco de la rodilla que causan dolor y limitación de movimiento. Generalmente requieren artroscopia y hospitalización breve.

2

OTROS QUISTES OVÁRICOS Y LOS NO ESPECIFICADOS

Hospitalario

Sacos llenos de líquido en los ovarios de diversos tipos. Pueden requerir cirugía laparoscópica para su extirpación cuando son grandes o sintomáticos.

1

EPILEPSIA Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS IDIOPÁTICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES (FOCALES)(PARCIALES) Y CON ATAQUES DE INICIO LOCALIZADO

Ambulatorio

Trastorno neurológico con convulsiones que se originan en una zona específica del cerebro. Se controla con medicamentos antiepilépticos y seguimiento ambulatorio en neurología.

2

FRACTURA DE LA RÓTULA

Hospitalario

Rotura del hueso de la rodilla (rótula), generalmente por un golpe fuerte o caída. Puede requerir cirugía para fijar los fragmentos y hospitalización.

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Fuente de Datos

Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF)

Los datos provienen de las bases del sector asegurador reportadas a la CNSF, del ramo de Gastos Médicos Mayores Colectivo.

Periodo: 2020 - 2024
~1.97 millones de registros de siniestros
+9,400 causas médicas únicas
95+ millones de asegurados expuestos

Variables Utilizadas

EDAD

Edad del asegurado

SEXO

Género

CAUSA

Diagnóstico médico

MONTO

Costo del siniestro

ANO

Año de ocurrencia

EXPUESTOS

Asegurados en riesgo

Niveles de Clasificación

1

Ambulatorio (L1)

Consultas, laboratorio, dental, prevención

  • Alta frecuencia, baja severidad
  • Consultas médicas generales
  • Estudios de laboratorio
  • Procedimientos dentales
  • Gastroenteritis y padecimientos menores
Costo promedio

$5,000 - $30,000

2

Hospitalario (L2)

Cirugías programadas, hospitalizaciones ≤5 días

  • Frecuencia media, severidad media-alta
  • Cesáreas y partos
  • Colecistectomía (vesícula)
  • Apendicectomía
  • Hospitalizaciones <=5 días
Costo promedio

$50,000 - $150,000

3

Alta Especialidad (L3)

Oncología, UCI, cardiovascular, trasplantes

  • Baja frecuencia, muy alta severidad
  • Cáncer y tumores
  • UCI / Terapia intensiva
  • Infartos y enfermedades cardiovasculares
  • Trasplantes
Costo promedio

$200,000 - $500,000+

Metodología Actuarial

Fórmula Fundamental

Prima de Riesgo =

Frecuencia x Severidad

f
Frecuencia (Morbilidad)

Número de siniestros / Asegurados expuestos

S
Severidad (Costo Medio)

Monto total / Número de siniestros

Cálculo por Nivel y Edad

# Para cada nivel i y edad x:

frecuenciai,x = siniestrosi,x / expuestosx

severidadi,x = monto_totali,x / siniestrosi,x

primai,x = frecuenciai,x x severidadi,x

# Prima total por edad:

prima_totalx = S primai,x

* Se calcula para cada edad individual de 25 a 70 años

Un asegurado de 70 años tiene un factor de riesgo 7.4 veces mayor que uno de 25 años.

Marco Regulatorio

LISF - Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas

Marco legal principal que regula la actividad aseguradora en México. El Artículo 201 establece los requisitos de la Nota Técnica.

Los productos de seguros requieren nota técnica con justificación actuarial de la suficiencia de primas.

CUSF - Circular Única de Seguros y Fianzas

Disposiciones derivadas de la LISF. Regula específicamente los seguros de salud en los Capítulos 15.3 al 15.8.

Las tarifas deben basarse en edad alcanzada (no por quinquenio).

Nota Importante: Prima de Riesgo vs Prima de Tarifa

Este sistema calcula la prima pura de riesgo, que representa únicamente el costo esperado de siniestros. La prima de tarifa comercial incluye recargos adicionales:

Gastos de administración

8% - 15%

Gastos de adquisición

15% - 25%

Margen de utilidad

5% - 10%

Recargo de seguridad

3% - 8%

Referencias

Sistema de Clasificación y Tarificación GMM - Datos CNSF 2020-2024

Proyecto Actuarial - AAR 2026-01 | Clasificación con Claude AI